项目概述

      目前，301医院耳鼻喉科使用的是非结构化的入院记录，院内虽然在入院记录的书写规范上有一定要求，但是仍会出现关键信息遗漏的情况发生。入院记录反映着患者所患疾病的全貌，是临床疾病的查询、统计的重要数据来源，现有的非结构化的入院记录难以支撑此类工作的开展。建立结构化的入院记录，通过规范化、结构化的填写，可以更好的为临床、科研的数据查询、数据统计、数据分析提供支撑。

       该结构化入院记录将原有入院记录中的患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史等内容进行结构化处理，并在功能上提供各类属性的选项引导医生进行填写，保证数据完整性的同时简化操作，提高数据录入灵活性。
 

项目内容

1. 结构化数据录入模板
该入院记录提供基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经妊娠史、家族史、体格检查、专科检查、化验及特殊检查、初步诊断、最后诊断这13部分内容的结构化录入模板。创建一份入院记录时，各模板待填内容默认生成，用户通过鼠标点选的操作修改其中部分内容后即可完成入院记录的填写，操作十分便捷。录入的结构化数据也可为日后的临床数据分析提供高效支撑。
2. 数据校验
入院记录时完整病历的核心部分，必须反映患者所患疾病的全貌。本结构化入院记录提供数据完整性校验功能，当用户保存入院记录时，系统自动校验记录的完整性，若存在未填项目，即对用户进行提示，确保了入院记录的完整性和规范性。
 

核心解决问题

• 通过结构化录入模板及数据校验功能，提高了住院医师对入院记录的填写规范。
• 全结构化的录入模式，解决了非结构化文本数据难以支撑数据查询、统计的难题。
 

产品优势

• 从技术角度看，本入院记录底层提供高效的数据存储、校验机制，确保结构化数据收集的一致性与完整性。
• 从业务角度看，本入院记录实现了入院记录中各个模块的结构化梳理，并提供结构化录入功能，实现了入院记录便捷、规范的填写。
• 从发展角度看，本入院记录保存的结构化数据，易于为日后进一步开发数据查询、数据统计、数据分析等功能做底层数据支撑。